خلاصه مدیریتی
ماهیت پویای تقلب و پیدایش روش‌های جدید کلاهبرداری در صنعت بیمه و عدم توانمندی کافی شرکتهای بیمهای برای پیشگیری، شناسایی و مقابله با آن ممکن است در آیندهای نه چندان دور شرکتهای بیمه را به سوی ورشکستگی سوق دهد. با توجه به اینکه شرکتهای بیمه به عنوان نهاد اصلی ارائه خدمات بیمهای و پرداخت خسارت، نقش چشمگیری در پیشگیری و کشف تقلبات دارند، انواع استراتژیهایی که در مقابله با تقلبات بکار میگیرند بسیار حائز اهمیت خواهد بود. در شرایط موجود، شناسایی و تحلیل پدیده تقلب که منجر به افزایش هزینههای سازمان بیمه میشود در راستای کنترل عوامل و بقای سازمانهای بیمهای ضروری مینماید.
طرح پژوهشی «مطالعه و بررسی تقلب در بیمههای درمان تکمیلی و راه‌های مقابله با آن» یکی از طرح‌های تفویض شده از طرف بیمه مرکزی ج.ا.ایران است که به روش كيفي و از طریق مصاحبه با خبرگان و متخصصان حوزه بیمه و درمان کشور انجام شد. این مطالعه با هدف شناسایی پیامدهای تقلب در بیمههای تکمیلی درمان، عوامل زمینهساز، مصادیق و راهکارهای مقابله با این پدیده و با رویکردی کاربردی اجرا شده است.
پیامدهای تقلب در صنعت بیمه درمان
تقلب تأثیرات بسیاری چه بصورت مستقیم و چه غیرمستقیم بر روی بیمه‌گران و بیمه‌گذاران دارد. تقلبات بیمهای میتواند منجر به افزایش مخاطرات اجتماعی و مخاطرات اخلاقی از طریق رفتارهای بیمه‌گذاران و افراد درگیر شود که در درازمدت کسری بودجه و بار مالی سنگینی را به صنعت بیمه تحمیل میکند. تقلب بیمه‌گذاران به عنوان یک تهدید جدی برای رشد، توسعه و سودآوری صنعت بیمه مطرح میشود که با زیر سوال بردن اصل حسن نیت، فضای اعتماد و شفافیت را از بین خواهد برد. با بروز تقلب در صنعت بیمه ممکن است ارائه خدمات به جامعه هدف محدود شده و رضایتمندی بیمهشدگان و ذینفعان بیمه کاهش یابد.
با توجه به سالنامه آماری بیمه مرکزی در سال 1397، مجموع حقبیمه‌های تولیدی در کل صنعت بیمه (دولتی و غیردولتی) حدوداً 45443 میلیارد تومان و مجموع کل خسارات پرداختی در کلیه رشته‌ها تقریباً برابر با 28868 میلیارد تومان بوده است. اگر فرض شود که تنها ۱۰ درصد خسارات پرداختی مربوط به ادعاهای متقلبانه باشد، با اعمال این مبلغ بر خسارات کشور، مجموع تقلبات بیمهای در کل صنعت حدود 2886 میلیارد تومان میشود که مبلغ قابل توجهی است و این آمارها لزوم تحلیل و بررسی تقلب را در جهت کاهش هزینههای ناشی از وقوع آن آشکار می‌سازد.
یکی از رشته‌های بیمهای که در آن تقلب زیادی به روش‌های گوناگونی صورت میپذیرد، رشته درمان بویژه در بخش غیردولتی است. از نظر خبرگان حوزه بیمه درمان تکمیلی، مهمترین پیامد تقلب بر صنعت بیمه جهان «غیرواقعی بودن حدود 20 الی 30 درصد خسارت‌ها» عنوان شده است. طبق برآورد خوشبینانه کارشناسان داخلی، تقلب در رشته درمان برای صنعت بیمه ایران نیز بین 10 تا 15 درصد برآورد شده است. با نگاهی به میزان خسارات پرداختی شرکتهای بیمه در رشته درمان در بخش غیردولتی (تقریباً 7525 میلیارد تومان) در سال 1397، حجم خسارات پرداختی شرکتهای بیمه غیردولتی از محل تقلب صورت‌گرفته در حدود 752 تا 1128میلیارد تومان برآورد میگردد. تعداد خسارات پرداختی این بخش همچنین در سال 1397، 42296574 مورد بوده است که تنها نسبت به سال قبل از آن چیزی حدود 89 درصد رشد داشته است. این ارقام تا حدودی میتواند اهمیت توجه و حجم تقلبات را نمایان میکند.
عوامل زمینهساز تقلب در صنعت بیمه درمان
نتایج پژوهش کیفی حاضر که با استفاده از مصاحبه نيمهساختاریافته و با روش نمونهگیری هدفمند، نظرات 20 نفر از کارشناسان و خبرگان صنعت بیمه درمان در ایران درباره تقلب در بیمههای تکمیلی را دریافت و مورد بررسی قرار داده است؛ نشان میدهد که عوامل زمینهساز تقلب در صنعت بیمه درمان تکمیلی خاستگاههای متفاوتی دارند و شناسایی و تقسیمبندی آنها منجر به سهولت در یافتن راهکارهای کنترل تقلبات میگردد. عواملی چون افزایش روزافزون حق بیمهها که افراد را به ایجاد هزینههای غیرضروری تشویق میکند، عدم پیشگیری از وقوع تقلب و کنترل و مبارزه پس از وقوع آن، حذف ارزیابیهای اولیه سلامت که در کشورهای پیشرفته به لحاظ صنعتی و بیمهای وجود دارد، تأخیر شرکتهای بیمه در پرداخت مطالبات شرکتهای تجهیزات پزشکی، عدم وجود فرآیندهای ساختاریافته برای برخورد با متقلبان و مبلغ و تنوع بالای اسناد و کالاهای تجهیزات پزشکی از جمله عوامل فرآیندی زمینهساز تقلب به شمار میروند.
علاوه بر آن در خصوص نهادها و سایر سازمانهای مرتبط با بیمه درمان تکمیلی نیز عواملی چون سهولت در ارائه مجوز پرداخت خسارت توسط بیمه مرکزی (بعنوان شریک اتکایی بیمهنامهها)، عدم ورود بیمه مرکزی در مقوله تقلب و کمتوجهی به جزئیات لازم در تدوین آئیننامهها و دستورالعملها، فقدان استاندارد‌های مرتبط با برونسپاری ارزیابی خسارت در شرکتهای بیمهای، نبود نهادهای ناظر و کارا نبودن سیستم نظارتی موجود، همکاری نامناسب سایر شرکتهای بیمهای با بیمه مرکزی و از بین رفتن فضای اعتماد بین شرکتهای بیمه و مراکز درمانی زمینه بروز تقلب را در صنعت بیمه ایجاد کرده است. با توجه به آنکه بیمه مرکزی به عنوان نهاد ناظر بر شرکتهای بیمه، چارچوب و کلیت بیمه‌گری را از طریق دستورالعملها و آیین‌نامه‌ها تدوین نموده، ورود این نهاد در مقوله تقلب و به کارگیری جزئیات لازم در خصوص ارائه دستورالعملها و آیین‌نامه‌ها و نظارت بر نحوه همکاری با سایر بیمهها نقش مهمی در کاهش میزان تقلبات خواهد داشت.
قراردادها و بیمههای بدون سقف، نرخهای متعدد، فقدان دستورالعملهای مرتبط از سمت نهادهای ناظر، روابط غیررسمی و فقدان قوانین و مکانیسمهای برخورد متناسب با تقلب در دسته عوامل مربوط به مقررات و قوانین و عواملی چون کارایی پایین نرمافزارهای موجود در صنعت بیمه، غیرسیستمی بودن فرآیند بررسی پروندهها و عدم وجود سایت یا پایگاه داده‌‌ای در موضوع تقلب که کنترل و شناسایی آن را دشوار مینماید در دسته عوامل زمینهساز تقلب بیمهای در حوزه تکنولوژی به شمار میروند. آموزشهای ناکافی کارکنان بخصوص کارشناسان ارزیاب خسارت و نبود نظام جامع آموزشی شناخت تقلبات در بخش درمان، نگرشها و باورهای افراد در ایجاد هزینههای غیرضروری در ازای پرداخت حق بیمه همراه با فقدان آگاهی بیمهشدگان و وضعیت نامطلوب اقتصادی آنها نیز ممکن است از قدرت اثرگذاری بالایی بر وقوع تقلب بیمهای برخوردار باشند. ضمن آنکه فقدان پژوهشهای کافی در این خصوص پرداختن به مساله تقلب را دشوار نموده است.
در حال حاضر، بسیاری از شرکتهای بیمه بطور سنتی از بازرسیهای انسانی و قوانین ابتکاری برای کشف تقلب استفاده میکنند. با افزایش اندازه پایگاه دادهها، رویکردهای سنتی بخش بزرگی از تقلبها را به دو دلیل اصلی از دست میدهند. اول اینکه تشخیص همه تقلبها در مراقبتهای بهداشتی با بازرسی دستی بر روی پایگاههای داده بزرگ غیرممکن است. دوم اینکه انواع جدید تقلب در مراقبتهای بهداشتی بطور مداوم ظاهر میشود. بنابراین شرکتهای بیمه باید بتوانند ضمن پیشگیری و کشف الگو‌های تقلب، آن را به موقع اعلام کنند. آگاهی از انواع تقلب بیمهای برای طراحی سیستم‌های پیشگیرانه ضروری است. از سویی با شناسایی فرآیند‌هایی که احتمال تقلب درآنها وجود دارد، می‌توان به نحو مناسبی سیستم‌های هشداردهنده و کشف تقلب را در این فرایندها به کار گرفت.
مصادیق تقلب در صنعت بیمه درمان
تقلب در صنعت بیمه درمانی توسط اشخاص مختلف چه بیمه‌گذار، چه بیمه‌گر و چه ارائهدهندگان خدمات ممکن است انجام پذیرد. رایجترین تقلب در بیمههای درمان تکمیلی بر اساس نظر کارشناسان شامل جعل سربرگ پزشکان یا سایر اسناد مرتبط، ساخت مهر به نام افراد مختلف، کپی کردن چندینباره یک سرفصل هزینه، تکرار اسناد تکراری با رقم بالا، عضویت در دو بیمه تکمیلی، عدم عضویت افراد در سازمان بیمه‌گذار، دستکاری تاریخ عضویت فرد در سازمان بیمه‌گذار برای حذف محدودیت دوره انتظار، ثبت بیمه‌گذار با کد اختصاری دیگر، رسیدگی به اسناد توسط کارشناسان غیرمرتبط، استفاده از لیبل‌های تجهیزات به جای یکدیگر، عدم دریافت ویزیت تعیینشده، عدم ارائه دارو از داروخانه به صورت کامل، استفاده از جنس نامرغوب و درخواست کد جنس مرغوب، عدم ارائه برگ دفترچه به داروخانه و ارائه دارو‌های گرانقیمت تجویز خدمات غیرضروری بیان شده است. تجویز خدمات غیرضروری یا «تقاضای القایی» نیز یکی از مصادیق بارز تقلب در صنعت بیمه درمان تکمیلی به شمار میرود که موجب میشود تا پزشکان به بیمارانی که دارای دفترچه بیمه هستند به چشم منبع درآمد مازاد نگاه کنند یا با قراردادهایی که با مراکز خدمات تشخیصی چون آزمایشگاه‌ها و سونوگرافی‌ها و مراکز تصویر‌برداری و غیره دارند مراجعین بیمار خود را به استفاده از این خدمات ترغیب نموده و هزینههای غیرضروری اضافی را بر شرکتهای بیمه تحمیل نمایند.
راهکارهای مقابله با تقلب در صنعت بیمه درمان
با در نظر گرفتن عوامل زمینهساز، مصادیق و پیامدهای تقلب مجموعهای از راهکارهای مربوط به قوانین و مقررات، فرآیندها، تکنولوژی، نهادها و سازمانهای مرتبط، آموزش و مجموعهای از راهکارهای فرهنگی به شرح ذیل ارائه میشود:
راهکارهای مربوط به قوانین و مقررات
· اجرایی کردن طرح‌های تنبیهی و تشویقی پزشکان و داروخانهها
· جریمه شدن نمایندگان و کارگزاریهای بیمه در صورت انجام تقلب
· تنظیم احکام حقوقی سختگیرانه برای متقلبین
راهکارهای مربوط به فرآیندها
· نظارت مراکز درمانی و افراد بیمهشده توسط ناظرین شرکت بیمه
· عدم استفاده از توزیعکننده تجهیزات پزشکی خصوصاً در شهر تهران
· تدوین آئیننامه جامع و کامل در زمینه تجهیزات پزشکی
· کسر مالیات از صورتحساب پزشک و مراکز تشخیصی و درمانی به ازای صدور هر سند
· جذب نیروی متخصص جهت بررسی پروندههای با هزینه بالای تجهیزات پزشکی
· عقد قرارداد با شرکتهای تجهیزات پزشکی تک برندی
· استفاده همزمان از چندین روش کشف تقلب و مقایسه خروجی روشها
· فیلتر برگههای دفترچه بر اساس شماره صفحه یا سریال دفترچه
· تدوین شیوهنامه رسیدگی به اسناد توسط کارشناسان مجرب بیمه
· انجام امور نظارت و بعد فنی و اجرا و پرداخت در یک مجموعه منسجم
· چک کردن مهر، تاریخ، امضا و سربرگ قبوض مراکز فیزیوتراپی
· کنترل فرایندها و صدور دستورالعمل برخورد با متقلبین و متخلفین توسط بیمه مرکزی
· استفاده از شیوهنامههای بالینی
راهکارهای مربوط به تکنولوژی
· راهاندازی سامانه یکپارچه و جامع به منظور ثبت اطلاعات، تعیین سقف خدمات، تشکیل پرونده الکترونیک و ...
· دسترسی بیمهها به سیستم HIS بیمارستانها
· طراحی نرمافزار جامع با مشارکت کارشناس تقلبات بیمه
· راهاندازی سایت جامع به منظور بارگذاری بخشنامهها و ابلاغیهها
· صدور معرفینامه بیماران به صورت سیستماتیک
راهکارهای مربوط به نهادها و سازمانهای مرتبط
· تعیین نرخ ثابت برای همه شرکتهای بیمه
· تشکیل کمیتهای متشکل از جراحان و شرکتهای بیمه و شرکتهای تجهیزات پزشکی توسط بیمه مرکزی جهت تعیین تعرفه اعمال جراحی و تجهیزات مرتبط با آن
· استعلام پروندهها از مراکز درمانی در صورت بالا بودن تعداد قبضها
· کاهش میزان اختلاف قیمت بین بیمارستانهای خصوصی و دولتی
· تعیین تعرفه دندانپزشکی از سوی وزارت بهداشت
· تعیین سهمیه تعداد قرارداد شرکتها توسط بیمه مرکزی
· تعامل بین بیمههای پایه و تکمیلی
· تعیین نرخ واحد خدمات توسط بیمه مرکزی
· استعلام گرفتن هویت مراجع درمانی و پزشکان از سامانه نظام پزشکی
· برونسپاری ارزیابی خسارت و نظارت بر شیوه انجام آن
· ارتباط سازمانهای بیمه با یکدیگر و داشتن قوانین یکسان
· تشکیل دایره شناسایی تقلبات توسط بیمه مرکزی
· برخورد سندیکا با مراکز درمانی متقلب
· یکسانسازی پروتکلهای پرداخت شرکتهای بیمه توسط بیمه مرکزی
· افزایش تعامل بیمه مرکزی با شرکتهای بیمه
راهکارهای آموزشی
· آموزش کارشناسان بیمه در خصوص چگونگی کشف تقلبات
· جذب نیروهای متخصص
راهکارهای فرهنگی
· عدم چشمپوشی از تقلبات
· ارتقای سطح فرهنگ بیمهشدگان و آگاهسازی و ترویج اخلاق صحیح
در حال حاضر، اقدامات جدی و قابل توجهی از سوی شرکتهای بیمه تکمیلی برای کنترل تقلب صورت نگرفته و آنچه که صورت میپذیرد؛ روش‌های غیرسیستمی، یکسان و دستی است. از این رو نیاز است شرکتهای بیمهای با بکارگیری رویکردهای مناسب پیشگیری، شناسایی و کشف تقلب بر پایه اطلاعات به دستآمده از تحلیل دقیق این پدیده اقدامات مناسبی را در پیش بگیرند.