مطالعه نظام‌های نرخ‌گذاری و مدیریت ریسک بیمه‎‌های درمان گروهی

مطالعه نظام‌های نرخ‌گذاری و مدیریت ریسک بیمه‎‌های درمان گروهی 10/20/2024

دکتر میترا قنبرزاده(عضو هیأت علمی پژوهشکده بیمه)

محیا عباسی, دکتر اسماء حمزه, دکتر نسرین حضارمقدم

شماره 170

خلاصه مدیریتی

قیمت‌گذاری بسته‌های درمان گروهی، جزء کلیدی در خرید این محصولات است که روش‌های قیمت‌گذاری متنوعی برای این موضوع وجود دارد. اگر قیمت تعیین شده برای پوشش درمان گروهی، خیلی بالا یا خیلی پایین باشد، به راحتی می‌تواند بیمه‌گذاران را از ادامه ماندگاری در آن شرکت منصرف و یا شرکت‌های بیمه را در ایفای تعهدات خود با مشکل مواجه کند (زیرا در صورتی که حق بیمه پایین‌تر از مقدار واقعی اعلام شود، ممکن است خسارت بالایی رخ دهد و ضریب خسارت افزایش یابد). در واقع، قیمت‌ها باید هزینه‌های واقعی را منعکس کنند و اهداف نظام ارائه بیمه‌های درمان گسترده‌تر را در نظر بگیرند. در غیر این صورت، عواقب منفی ناخواسته ممکن است ایجاد شود. در کنار موارد ذکر شده در خصوص نرخ‌گذاری بیمه‌های درمان گروهی، ضریب خسارت در این رشته بیمه‌ای نیز بالا است و به نظر می‌رسد که در صورت تداوم ضریب خسارت بالا در رشته درمان و زیان‌ده بودن آن، نهاد ناظر باید فکری به حال نرخ‌شکنی‌های غیرفنی شرکت‌ها برای فروش و از سوی دیگر نظارت بر شبکه‌های دریافت خسارت‌های غیرواقعی در این رشته کند. لذا، بررسی این موضوع در کشورهای دیگر می‌تواند راهگشای مناسبی برای صنعت بیمه کشور باشد تا بر اساس مطالعات جهانی، نحوه نظارت مناسب بر نرخ‌گذاری بیمه‌های درمان گروهی داشته باشد. این موضوع از آن‌جایی اهمیت پیدا می‌کند که در حال حاضر نرخ‌های بیمه درمان گروهی در شرکت‌های بیمه تعیین و اجرا می‌شود و نظارت چندانی توسط بیمه مرکزی ج.ا.ا. انجام نمی‌شود. لذا، هدف از انجام این طرح پژوهشی، بررسی نظام‌های نرخ‌گذاری بیمه‌های درمان گروهی و نحوه دخالت نهاد ناظر در این نرخ‌گذاری‌ها است. همچنین، آسیب‌شناسی نرخ‌گذاری بیمه‌های درمان گروهی در صنعت بیمه کشور و همچنین، مدیریت ریسک بیمه‌های درمان گروهی نیز از دیگر اهداف این تحقیق به شمار می‌رود.

در پاسخگویی به سؤال اول تحقیق، چالش‌ها و آسیب‌های موجود در نرخ‌گذاری بیمه‌های درمان گروهی مورد بررسی قرار گرفت. بر اساس نظرات دریافتی، چالش‌های عمده را می‌توان در سه دسته زیر قرار داد:

- ارزیابی ریسک: استفاده از روش‌های سنتی و عدم انطباق با مبانی اکچوئری، عدم تناسب حق بیمه با خدمات و تعرفه‌ها و قیمت تمام شده آن، آزادی عمل شرکت‌های بیمه و ...

- برگزاری مناقصه و رقابت کاذب: عدم تناسب حق بیمه با موارد رقابتی موجود در بازار، نرخ‌شکنی و رقابت ناسالم، تمرکز بر جذب پرتفو به جای تمرکز بر ارائه خدمات مناسب و ...

- قانونی و مقرراتی: عدم قابلیت اجرایی شدن برخی از آیین‌نامه‌ها، عدم وجود نظارت مناسب بر نرخ‌گذاری بیمه‌های درمان گروهی و ...

برای برطرف نمودن آسیب‌های موجود در این زمینه، صنعت بیمه می‌تواند راهکارهای متفاوتی را به کار گیرد که در ادامه مطرح می‌گردند.

- در جهت رفع چالش‌های موجود در زمینه ارزیابی ریسک بیمه‌های درمان گروهی، بیمه‌گران می‌توانند پایگاه‌های اطلاعاتی خود را برای رصد رفتار بیمه‌ای بیمه‌گذاران و شناسایی الگوی رفتاری آن‌ها تقویت نمایند و مبانی ریسک را جهت ارزیابی دقیق ریسک شناسایی و اعمال نمایند. همچنین، پیشنهاد می‌شود از اکچوئران توانمند در این زمینه برای محاسبه نرخ‌های خود در راستای رعایت موازین فنی مذکور در آیین‌نامه‌های بیمه درمان استفاده کنند تا نرخ‌ها با تعرفه‌ها و هزینه‌های صورت گرفت در بیمه‌های درمان گروهی همخوانی داشته باشد.

- در جهت رفع چالش‌های موجود در زمینه برگزاری مناقصه و رقابت کاذب در بیمه‌های درمان گروهی، نهاد ناظر می‌تواند سامانه‌ای را برای ثبت مناقصات بزرگ راه‌اندازی نماید و کلیه درخواست‌های بیمه‌گذار را بر مبنای پوشش‌های قابل ارائه در آیین‌نامه ۹۹ شورای عالی بیمه رصد و از آن طرف، نرخ‌های ارائه شده توسط شرکت‌های بیمه را مورد ارزیابی قرار دهد تا از مناسب بودن نرخ‌ها، اطمینان حاصل کند. در این راستا، نهاد ناظر می‌تواند سالانه نرخ‌هایی را به عنوان حداقل نرخ پایه در بیمه‌های درمان گروهی تعیین نماید و شرکت‌های بیمه را موظف به اعمال این کف نرخ نماید.

- در جهت رفع چالش‌های موجود در زمینه موارد قانونی و مقرراتی، پیشنهاد می‌شود نهاد ناظر، نظارت دقیقی بر قراردادهای بیمه‌های درمان گروهی و کنترل شاخص‌های مناسب مانند (ضریب خسارت، نسبت هزینه‌های عملیاتی، زمان گردش و ...) داشته باشد تا از نرخ‌شکنی و ارائه نرخ‌های غیراکچوئری جلوگیری نماید. همچنین، پیشنهاد می‌شود هماهنگی با وزات بهداشت در خصوص زمان تغییر تعرفه‌ها داشته باشد تا تغییر تعرفه‌ها، شرکت‌های بیمه را در ایفای تعهدات با مشکل موجه نکند.

در پاسخگویی به سؤال دوم تحقیق، کشورهای هند، آمریکا، ترکیه، استرالیا، سوئیس و ایران انتخاب و نظام بیمه و سلامت آن‌ها مورد بررسی قرار گرفت که جزئیات آن در هر کشور به صورت مجزا در فصل ۴ ذکر شده است. همچنین، در راستای پاسخگویی به سؤال سوم تحقیق نظام نرخ‌گذاری بیمه‌های درمان گروهی در این کشورها احصاء شد که نتایج به طور خلاصه در جدول زیر نشان داده شده است:

کشور	نظام نرخ‌گذاری بیمه‌های درمان گروهی
هند	نظام اجرا و ثبت
آمریکا	نظام ثبت و اجرا
سوئیس	نظام ثبت و اجرا
ترکیه	نظام اجرا و ثبت
استرالیا	نظام ثبت و اجرا
ایران	نظام اجرا و ثبت

در پاسخگویی به سؤال چهارم تحقیق، عوامل تعیین کننده در حق بیمه درمان گروهی کشورهای فوق، مورد بررسی قرار گرفت که خلاصه نتایج آن در جدول زیر نشان داده شده است:

کشور	عوامل تعین کننده حق بیمه درمان گروهی
هند	تنها لحاظ میانگین سن اعضای گروه در تعیین حق بیمه درمان گروهی اجباری است و شرکت‌های بیمه در ورود سایر متغیرها، آزادی عمل دارند.
آمریکا	منطقه نرخ‌گذاری، سن، استعمال دخانیات، اندازه گروه (برخی ایالت‌ها، نرخ‌گذاری بر اساس جنسیت را مجاز نمی‌دانند)
سوئیس	در قوانین به صورت مشخص اشاره نشده بود ولی بر اساس بررسی صورت گرفته، سن، جنسیت، وضعیت سلامت و موقعیت جغرافیایی در تعیین حق بیمه درمان گروهی به کار می‌روند.
ترکیه	سطح پوشش، سن و وضعیت سلامتی اعضای گروه، اندازه گروه، موقعیت جغرافیایی و نوع شغل.
استرالیا	سن و وضعیت سلامتی اعضای گروه، نوع پوشش بیمه، اندازه گروه، سابقه حوادث در پوشش بیمه، حقوق کارکنان و گروه هدف.
ایران	خطرات تحت پوشش، ميزان تعهدات، تعداد بيمه‌شدگان، پراكندگي جغرافيايي بيمه‌شدگان، ميانگين سني بيمه‌شدگان، تعرفه خدمات تشخيصي و درماني در منطقه تمركز بيمه‌شدگان، نوع فعاليت بيمه‌گذار، سوابق و رفتارهاي بيمه‌گذار و بيمه‌شدگان.

در پاسخگویی به سؤال پنجم تحقیق، نحوه دخالت نهاد ناظر در نرخ‌گذاری بیمه‌های درمان گروهی مورد بررسی قرار گرفت که بر اساس نتایج حاصله، نهاد ناظر بیمه‌ای این کشورها، با دریافت جزئیات عملکرد محصول درمان گروهی در ابتدا/انتهای سال مالی و همچنین جزئیات فراوان در مرحله تایید نرخ‌ها بر این محصولات نظارت می‌کنند. جزئیات بیشتر دراین خصوص در بخش نتیجه‌گیری ذکر شده است.

در پاسخگویی به سؤال ششم تحقیق، مدیریت ریسک بیمه‌های درمان گروهی در برخی کشورها مانند آمریکا، استرالیا، آلمان، انگلستان، ژاپن، سوئیس، سوئد، فرانسه، کانادا، کره جنوبی مورد بررسی قرار گرفت و طبقه‌بندی ریسک در بیمه‌های درمان گروهی در آن‌ها احصاء گردید. در این راستا، روش‌های مواجهه بیمه‌گران درمان در این کشورها با ریسک‌های احصاء شده و الگوهای مورد استفاده در بیمه‌های درمان نیز مورد بررسی قرار گرفت.

در راستای پاسخگویی به سؤال هفتم تحقیق با توجه به مطالعه تطبیقی صورت گرفته، پیشنهاد می‌شود اصلاحات زیر در آیین‌نامه ۹۴ شورای عالی بیمه در نظر گرفته شود:

ماده	پیشنهاد اصلاحی
ماده ۲- مؤسسه بیمه موظف است ضمن رعایت موازین فنی تعیین حق‌بیمه موضوع ماده ۱، نرخ حق‌بیمه، جدول تعرفه کوتاه مدت و روز شمار، میزان و موارد تخفیف و یا اضافه نرخ انواع رشته‌های بیمه‌ای و هر گونه تغییر در آنها را در کمیته‌ای متشکل از اکچوئر داخلی، مسئول فنی رشته ذی‌ربط و معاون فنی تعیین و پس از تایید مدیرعامل (یا قائم مقام وی) به تصویب هیئت مدیره برساند و همزمان با ابلاغ آن یک نسخه را به همراه گزارش توجیهی مبانی محاسباتی به بیمه مرکزی ارسال نماید.	پیشنهاد می‌شود از نظام ثبت و اجرا در بیمه‌های درمان گروهی استفاده شود و شرکت‌های بیمه پس از تعیین نرخ‌ها و تعرفه‌های درمان گروهی، بیمه‌نامه خود را ارائه دهند. در این راستا، لازم است اکچوئر رسمی بررسی‌های مربوطه را انجام دهد و آزمون‌های مناسب جهت کفایت حق بیمه دریافتی را انجام و جهت تایید به نهاد ناظر ارسال نماید. همچنین، موارد زیر که به تایید اکچوئر رسیده است، به نهاد ناظر جهت بررسی ارسال گردد: - جزئیات کامل قیمت‌گذاری از جمله روش اتخاذ شده برای دستیابی به حق بیمه، همراه با منابع داده استفاده شده، - مفروضات انجام شده باید شامل فراوانی خسارات مورد انتظار و شدت خسارات در باندهای سنی، هزینه‌های مورد انتظار، نرخ فسخ و غیره باشد، - هزینه‌های سربار خاص، در صورت وجود، - حاشیه سود در نقاط مختلف مدل یا نسبت‌های خسارت مورد انتظار و نسبت‌های ترکیبی مورد انتظار در نقاط مختلف مدل در کل پرتفو، - ظرفیت پذیره نویسی مورد نیاز برای محصول و ظرفیت واقعی موجود نزد بیمه‌گر، - ظرفیت نگهداری برای مدیریت کسب‌وکار، - هر معیار مرتبط دیگری برای محصول پیشنهادی. در راستای نیل به اهداف نظارتی، پیشنهاد می‌شود اکچوئر رسمی موارد زیر را با ارائه نرخ‌های بیمه درمان گروهی فراهم و در اختیار نهاد ناظر قرار دهد: - ارائه جزئیات در قالب فرم درخواست بیمه درمان گروهی مشابه با جدول ۴-۲ کشور هند - ارائه اطلاعات عمومی مانند بازار هدف، وجود/عدم وجود اتکایی، - ارائه اطلاعات مزایای تحت پوشش، محدودیت مبلغ بیمه (سقف تعهدات)، فرانشیز، نوع محصول، مدت بیمه‌نامه، روش پرداختت حق بیمه، گروه سنی، داده‌های مورد استفاده برای نرخ‌گذاری، فرضیات مورد استفاده در نرخ‌گذاری (شرح روش، توضیح روش‌های برون‌یابی/هموارسازی، توضیح چگونگی تاثیر پرداخت مشارکت، دوره انتظار، هزینه معاینه پزشکی و ... در قیمت‌گذاری) - ارائه فهرستی از جزئیات فاکتورهای مورد استفاده در قیمت‌گذاری - ارائه جزئیات کامل هزینه‌های سربار و نحوه محاسبه آن در قیمت‌گذاری - ارائه توضیحات در خصوص نسبت خسارت مورد انتظار، تایید انطباق با آیین‌نامه‌های مربوطه، مقایسه نرخ حق بیمه در تمام سنین و ... - ارائه پیش‌بینی‌های کسب‌وکار شامل حق بیمه تولیدی ناخالص، نسبت خسارت، حاشیه سود و ... - آزمون حساسیت با درنظر گرفتن سناریوهای مختلف - ارائه یادداشت‌هایی در خصوص انواع ذخایر بیمه‌های درمان گروهی
ماده ۶- چنانچه بر اساس صورت‌های مالی حسابرسی شده موسسه بیمه ضریب خسارت شش ماهه در رشته درمان بیشتر از ۸۰ درصد و ضریب خسارت یکساله در سایر رشته های موضوع این آیین نامه بیشتر از ۷۵ درصد باشد، موسسه بیمه موظف است حداکثر ظرف مدت ۳۰ روز مصوبه موضوع ماده ۲ این آیین‌نامه را در خصوص آن رشته اصلاح و به تایید مدیرعامل (یا قائم مقام وی) و تصویب هیئت مدیره برساند و همزمان با ابلاغ آن یک نسخه را به بیمه مرکزی ارسال نماید.	بر اساس بررسی صورت گرفته در کشورهای مورد اشاره در طرح، سقفی برای بازنگری نرخ‌ها در صورت گذشتن ضریب خسارت از یک سقف معین در نظر گرفته نشده بود. ولی بازنگری نرخ به عنوان یکی از موارد مورد نیاز در طول دوره بیمه‌نامه در تمامی آیین‌نامه‌ها در نظر گرفته شده است. تجدید نظر در قیمت، در صورت وجود، باید تنها بر اساس تجربه خسارات پایه (نسبت خسارات وقوع یافته) و برای دوام و خودپایداری محصول انجام شود. بیمه‌گران باید دلیل بازنگری قیمت را همراه با تجربه خسارت پایه (نسبت خسارت‌های متحمل شده) محصول که منجر به تجدیدنظر در قیمت می‌شود، در وب‌سایت خود افشا کنند. در راستای نظارت صحیح، پیشنهاد می‌شود بندی در آیین‌نامه در خصوص الزامات ارائه عملکرد محصولات درمان گروهی در ابتدای سال مالی به نهاد ناظر ارسال گردد. این جزئیات بایستی شامل جزئیات عملکرد محصول (نوع محصول، تعداد افراد تحت پوشش، تعداد بیمه‌نامه‌های صادره، تعداد خسارت، حق بیمه‌ها، نسبت خسارت واقع شده، نسبت ترکیبی، فرانشیز و ... باشد. همچنین، جزئیات تغییرات خسارت محصولات درمان گروهی و زمان بررسی (زمان گردش) آن‌ها در ابتدای سال مالی شامل خسارات معوق، خسارات ثبت شده، خسارات رد شده، خسارات پرداختی در ابتدای سال، در طول سال و در انتهای سال به نهاد ناظر ارسال گردد. نسبت خسارت واقع شده خالص= خسارت خالص واقع شده تقسیم بر حق بیمه عایدی خالص نسبت ترکیبی= (کل خسارات پرداخت شده + دیگر هزینه‌های عملیاتی) تقسیم بر کل حق بیمه عایدی
بند ف) معیارهای اختصاصی تعیین نرخ حق بیمه رشته درمان گروهی: ۱- خطرات تحت پوشش ۲- میزان تعهدات ۳- تعداد بیمه شدگان ۴- پراکندگی جغرافیایی بیمه شدگان ۵- میانگین سنی بیمه شدگان ۶- تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در منطقه تمرکز بیمه شدگان ۷- نوع فعالیت بیمهگذار ۸- سوابق و رفتارهای بیمه‌گذار و بیمه‌شدگان	موارد اشاره شده در این بند بر اساس مطالعه تطبیقی صورت گرفته کامل است و نیازی به اضافه کردن فاکتور دیگری در تعیین حق بیمه نیست. البته می‌توان بندی را در این قسمت به «سایر ریسک فاکتورهای مورد نیاز حسب تایید اکچوئر و هیات مدیره» اضافه کرد.